2023年8月3日7時(shí)40分許，民治街道深圳某館項(xiàng)目裝飾裝修工程工地發(fā)生一起機(jī)械（蜘蛛車）傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約XX萬元。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）和《深圳市龍華區(qū)生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范（2022年修訂版）》（深龍華安辦〔2022〕32號(hào)）的規(guī)定，龍華區(qū)人民政府成立了由區(qū)安委辦牽頭，從區(qū)住房和建設(shè)局、區(qū)群團(tuán)工作部（工會(huì)）、龍華公安分局、民治街道辦事處等部門抽調(diào)成員組成事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)檢察院介入，開展事故調(diào)查處理工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出來的突出問題，提出了事故防范措施建議。

調(diào)查組對(duì)本起事故調(diào)查完畢，現(xiàn)將事故調(diào)查報(bào)告公示如下：

一、基本情況

（一）事故工程概況

1.事故工程名稱為深圳某館項(xiàng)目裝飾裝修工程（以下簡稱“涉事工程”），工程內(nèi)容包括：地上室內(nèi)裝飾裝修工程（含專業(yè)燈具采購安裝）和承包區(qū)域標(biāo)識(shí)標(biāo)牌工程。

2.涉事設(shè)備為移動(dòng)式升降工作平臺(tái)（以下簡稱“涉事蜘蛛車”），型號(hào)為獵鷹FSXXXZ，出廠編號(hào)14XXX，出廠時(shí)間為2014年，由上海某能源公司于2021年自丹麥進(jìn)口到國內(nèi)用于租賃使用，設(shè)備進(jìn)口前經(jīng)生產(chǎn)廠家全面維修檢測(cè)合格。

（二）事故相關(guān)單位基本情況

1.建設(shè)單位：深圳市建筑工務(wù)署工程管理中心。

2.施工單位：蘇州某建筑裝飾公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320000XXXXXXXXXX；主體類型：股份有限公司（外商投資、上市）；住所：中國（蘇州）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)某某路；法定代表人：張某宏；成立日期：1993年1月6日。安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（蘇）JZ安許證字〔2005〕05XXXX；有效期：至2025年10月14日。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號(hào)：DW232XXXXXX；有效期：至2023年12月31日；資質(zhì)等級(jí)：建筑裝飾裝修工程專業(yè)承包壹級(jí)、建筑工程施工總承包壹級(jí)、消防設(shè)施工程專業(yè)承包貳級(jí)、建筑幕墻工程專業(yè)承包壹級(jí)、建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包壹級(jí)。

3.鋁板供應(yīng)及安裝單位：江蘇某新材料公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320583XXXXXXXXXX；主體類型：有限責(zé)任公司；住所：蘇州昆山市淀山湖鎮(zhèn)某某路；法定代表人：趙某定；成立日期：2015年7月15日。

4.蜘蛛車出租單位：上海某能源公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310118XXXXXXXXXX；主體類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）；住所：上海市清浦區(qū)某某路；法定代表人：張某宗；成立日期：2013年4月9日。

5.監(jiān)理單位：浙江某工程管理公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9133000XXXXXXXXXX；主體類型：股份有限公司（非上市、自然人投資或控股）；住所：浙江省杭州市某某路；法定代表人：錢某進(jìn)；成立日期：2000年6月12日。建筑企業(yè)資質(zhì)證書編號(hào)：E133XXXXXX；有效期：至2023年10月11日；資質(zhì)等級(jí)：工程監(jiān)理綜合資質(zhì)。可承擔(dān)所有專業(yè)工程類別建設(shè)工程項(xiàng)目的工程監(jiān)理業(yè)務(wù)；可以開展相應(yīng)類別建設(shè)工程的項(xiàng)目管理、技術(shù)咨詢等業(yè)務(wù)。

（三）事故相關(guān)人員基本情況

1.李某明，死者，男，四川南充人，身份證號(hào)碼：511321XXXXXXXXXXXX，江蘇某新材料公司工人。司法鑒定意見證明李某明系顱腦閉合性損傷、多器官挫（裂）傷致失血性休克死亡。

2.唐某東，男，四川資中人，身份證號(hào)碼：511025XXXXXXXXXXXX，江蘇某新材料公司駐現(xiàn)場負(fù)責(zé)人。

3.張某金，男，福建詔安人，身份證號(hào)碼：350624XXXXXXXXXXXX，上海某能源公司廣州分公司總經(jīng)理。

（四）事故相關(guān)單位安全管理情況

1.蘇州某建筑裝飾公司安全管理情況

蘇州某建筑裝飾公司與江蘇某新材料公司簽訂了《材料采購安裝協(xié)議》和《安全文明施工協(xié)議》，協(xié)議中明確了雙方的安全管理職責(zé)。蘇州某建筑裝飾公司成立了涉事工程項(xiàng)目部，配備了持證專職安全管理人員。項(xiàng)目部編制有《安全生產(chǎn)責(zé)任制考核制度》《安全教育培訓(xùn)制度》《機(jī)械設(shè)備安全管理制度》等安全管理文件，編制并實(shí)施了《陽極氧化鋁板維修方案》；項(xiàng)目部對(duì)陽極氧化鋁板更換班組人員進(jìn)行了三級(jí)安全教育和安全技術(shù)交底；對(duì)涉事蜘蛛車進(jìn)行了進(jìn)場驗(yàn)收，并對(duì)蜘蛛車操作人員進(jìn)行操作培訓(xùn)；每天對(duì)施工現(xiàn)場進(jìn)行安全巡查，并督促整改。

2.江蘇某新材料公司安全管理情況

江蘇某新材料公司與唐某東個(gè)人簽訂《吊頂蜂窩板安裝》合同，唐某東帶領(lǐng)涉事班組人員在涉事工程工地開展吊頂鋁板更換作業(yè)，由蘇州某建筑裝飾公司統(tǒng)一管理。

3.浙江某工程管理公司安全管理情況

浙江某工程管理公司成立了監(jiān)理項(xiàng)目部，任命的監(jiān)理總監(jiān)持有注冊(cè)監(jiān)理工程師資格證。監(jiān)理項(xiàng)目部編制有《監(jiān)理規(guī)劃》和《陽極氧化鋁板維修監(jiān)理實(shí)施細(xì)則》，配備安全專監(jiān)對(duì)施工現(xiàn)場進(jìn)行安全監(jiān)理。監(jiān)理日志、監(jiān)理見證、監(jiān)理旁站、監(jiān)督檢查、監(jiān)理會(huì)議紀(jì)要等記錄完整，并按規(guī)定對(duì)《陽極氧化鋁板維修方案》進(jìn)行了審核。

4.上海某能源公司安全管理情況

上海某能源公司與蘇州某建筑裝飾公司簽訂了蜘蛛車租賃合同，每月對(duì)涉事蜘蛛車進(jìn)行維護(hù)和檢測(cè)，并派技術(shù)人員到涉事工地對(duì)蜘蛛車操作人員進(jìn)行了安全操作培訓(xùn)。但蜘蛛車租賃合同中未約定涉事蜘蛛車在工地期間的日常檢查維護(hù)安全職責(zé)。

（五）政府監(jiān)管部門履職情況

1.深圳市建筑工務(wù)署履職情況

自該館項(xiàng)目開工建設(shè)以來，工務(wù)署組織相關(guān)單位召開安全專題會(huì)議20余次；開展參建單位履約評(píng)價(jià)20次，其中監(jiān)理單位16次、施工單位（蘇州某建筑裝飾公司）4次；署領(lǐng)導(dǎo)、中心領(lǐng)導(dǎo)對(duì)項(xiàng)目檢查50余次，項(xiàng)目管理人員組織第三方安全巡查73次（其中涉事工程18次），共發(fā)現(xiàn)安全隱患906處（其中涉事工程75處），均督促施工單位按期完成整改。

自6月17日該項(xiàng)目發(fā)生安全生產(chǎn)事故后，工務(wù)署針對(duì)事故暴露出來的問題制定了整改防范措施，并督促項(xiàng)目各參建單位落實(shí)整改。

2.深圳市質(zhì)量安全監(jiān)督總站履職情況

2021年1月4日，深圳市質(zhì)量安全監(jiān)督總站辦理該館項(xiàng)目質(zhì)量安全監(jiān)督登記手續(xù)，2023年5月26日辦理終止施工安全監(jiān)督手續(xù)。自2021年1月4日至2023年5月31日，監(jiān)督組實(shí)施監(jiān)督檢查47次、簽發(fā)文書67份，其中責(zé)令整改通知書42份，責(zé)令停工通知書5份，省動(dòng)態(tài)扣分20份，黃色警示3次；監(jiān)督組對(duì)抽查發(fā)現(xiàn)的問題按照相關(guān)法律法規(guī)要求進(jìn)行了處理，并對(duì)存在問題進(jìn)行了整改閉環(huán)。

3.民治街道辦履職情況

2023年以來，民治街道辦先后對(duì)該工程開展安全巡查25次，巡查該工地時(shí)發(fā)現(xiàn)存在未佩戴安全帽、配電箱 F2-A1二次接地線未按要求做連接、特種貨梯施工作業(yè)臨邊未做防護(hù)、3F施工作業(yè)現(xiàn)場照明不足、電焊作業(yè)未配備接火斗等38處安全隱患。累計(jì)下發(fā)《責(zé)令整改通知書》9份，已責(zé)令施工方整改完畢。

二、事故經(jīng)過及救援情況

（一）事故經(jīng)過

8月3日上午，李某明與3名工友到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場，由李某明和李某飛各操作一臺(tái)蜘蛛車上升至天花板處進(jìn)行吊頂鋁板更換作業(yè)。7時(shí)40分許，李某明操作涉事蜘蛛車上升過程中，上升至距離天花吊頂約兩米位置時(shí)，涉事蜘蛛車突然發(fā)生傾倒，工作平臺(tái)連同李某明一同砸在蜘蛛車附近玻璃墻上。

（二）事故的應(yīng)急救援及評(píng)估意見

事故發(fā)生后，李某飛操作另一臺(tái)蜘蛛車將李某明救出送到地面，隨后工地管理人員將其送往醫(yī)院搶救，最終經(jīng)搶救無效死亡。接報(bào)事故信息后，市建筑工務(wù)署、區(qū)住房和建設(shè)局、應(yīng)急管理局、龍華公安分局、民治街道辦事處等部門立即組織工作人員趕赴現(xiàn)場，開展應(yīng)急處置和調(diào)查取證。

本起事故應(yīng)急救援及時(shí)，相關(guān)政府單位在事故救援過程中均正常履職，救援過程中未發(fā)生次生事故，符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求。

（三）事故的善后處理情況

事故發(fā)生后，事故相關(guān)單位與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，賠償人民幣XX萬元整，所有款項(xiàng)均已支付到死者家屬指定賬戶。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）事故鑒定情況

事故發(fā)生后，調(diào)查組聘請(qǐng)專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)涉事蜘蛛車進(jìn)行分析鑒定，具體如下：

1.涉事蜘蛛車結(jié)構(gòu)形式、用途特征和裝置配備符合《GB25849-2010移動(dòng)式升降工作平臺(tái)設(shè)計(jì)計(jì)算安全要求》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

2.現(xiàn)場勘驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，涉事蜘蛛車的四條支腿均可以在使用前調(diào)整高度，不在設(shè)備底盤工作允許的傾斜范圍內(nèi)時(shí)，支腿的紅色警示燈將亮起，并使設(shè)備停止，符合《GB25849-2010移動(dòng)式升降工作平臺(tái)設(shè)計(jì)計(jì)算安全要求》的規(guī)定。同時(shí)，涉事蜘蛛車《操作手冊(cè)》中“9.0安全說明--升降機(jī)的安全系統(tǒng)確保根據(jù)外伸的最大可達(dá)載荷受到外伸件的選定位置的限制，當(dāng)達(dá)到最大容量時(shí)，紅色安全指示燈亮起，在地面控制面板、平臺(tái)控制面板上指示亮起，這表示已達(dá)到極限工作區(qū)域。同時(shí)，所有可能進(jìn)一步降低穩(wěn)定性的運(yùn)動(dòng)都將停止”，符合《GB25849-2010移動(dòng)式升降工作平臺(tái)設(shè)計(jì)計(jì)算安全要求》中“5.4.1.4力矩傳感系統(tǒng)--當(dāng)達(dá)到許用傾翻力矩時(shí)，應(yīng)發(fā)出視覺警示信號(hào)，同時(shí)除減少傾翻力矩外，阻止其他動(dòng)作”的要求。

　3.當(dāng)涉事蜘蛛車的防傾翻安全裝置正常運(yùn)行時(shí)，能夠防止因地面不平和誤操作帶來的傾覆風(fēng)險(xiǎn)，且設(shè)備在2023年6月底經(jīng)過檢測(cè)，上述安全裝置的防傾翻作用可以視作有效，故可以排除支腿不平底盤傾斜導(dǎo)致涉事蜘蛛車傾覆的可能。

4.涉事蜘蛛車操作人員經(jīng)過設(shè)備租賃單位技術(shù)人員的培訓(xùn)，具有操作資質(zhì)，故在安全裝置防傾翻作用視作有效的情況下可以排除人員操作不當(dāng)導(dǎo)致設(shè)備傾覆的可能。

5.涉事蜘蛛車工作地面是鋼筋混凝土硬質(zhì)地面，且四個(gè)支腿下分別墊有層壓板保證支腿與地面的充分接觸，現(xiàn)場地基無塌陷現(xiàn)象，因此，可以排除地基塌陷導(dǎo)致設(shè)備傾覆的可能。

6.根據(jù)現(xiàn)場勘驗(yàn)和鑒定情況，涉事蜘蛛車傾覆后，除因撞擊地面或玻璃墻隔擋導(dǎo)致的零部件損傷外，只有第一節(jié)臂和第二節(jié)臂鉸接部位的連桿發(fā)生斷裂損壞。該兩節(jié)臂是通過兩側(cè)的2根油缸伸縮，改變兩節(jié)臂之間的夾角，實(shí)現(xiàn)臂的折疊收攏與伸展打開，以調(diào)整伸縮臂頂端工作平臺(tái)的高度和位置。連桿斷裂將使第二節(jié)臂及以上的伸縮臂、工作平臺(tái)不受控制的下墜，并因角度變化向外側(cè)移動(dòng)，當(dāng)臂的重心因向外側(cè)移動(dòng)超過底盤支腿限定的傾翻線后，蜘蛛車就將傾覆。當(dāng)上述現(xiàn)象發(fā)生的時(shí)候，即使配置有力矩傳感系統(tǒng)也無法起作用。同時(shí)，根據(jù)事故現(xiàn)場的錄像來看，設(shè)備傾覆前有一個(gè)臂慢速向前移動(dòng)到迅速傾覆的過程，與現(xiàn)場看到的連桿斷裂被拉直的過程相似。

7.斷裂連桿斷面的金相分析顯示，其低倍組織圖像未發(fā)現(xiàn)目視可見的縮孔、氣泡、裂紋、夾雜、翻皮、折疊和白點(diǎn)，一般疏松1級(jí)，白亮帶寬度1.1mm，白亮帶框邊距表面最近距離為0.5mm；顯微組織圖像表現(xiàn)為網(wǎng)狀及針狀鐵素體＋珠光體，呈魏氏組織結(jié)構(gòu)，說明材料在熱處理過程中存在過燒情況，存在組織缺陷。因此，不排除連桿有缺陷異常導(dǎo)致失效斷裂造成設(shè)備傾覆的可能。

綜上所述，涉事蜘蛛車符合《GB25849-2010移動(dòng)式升降工作平臺(tái)設(shè)計(jì)計(jì)算安全要求》中為防止設(shè)備傾翻，對(duì)控制底盤傾斜，及防止重心力矩超過傾翻力矩的相關(guān)要求，且升降機(jī)支腿的承載地面無塌陷現(xiàn)象，操作人員具備涉事蜘蛛車操作資質(zhì)。損壞的第一節(jié)臂和第二節(jié)臂鉸接部位的連桿材料存在組織缺陷異常。因此，不排除涉事蜘蛛車第一節(jié)臂和第二節(jié)臂鉸接部位的連桿有缺陷異常，從而導(dǎo)致設(shè)備傾覆的可能。

（二）事故原因分析

涉事蜘蛛車由上海某能源公司于2021年自丹麥進(jìn)口，進(jìn)口前由原生產(chǎn)廠家進(jìn)行維修檢測(cè)合格，進(jìn)入我國后用于出租，上海某能源公司每月對(duì)設(shè)備進(jìn)行檢測(cè)保養(yǎng)。涉事蜘蛛車由蘇州某建筑裝飾公司租用，于7月25日經(jīng)總包單位同意，并辦理進(jìn)場驗(yàn)收手續(xù)后進(jìn)入涉事工程工地使用。

事發(fā)時(shí)，操作人員正常操作涉事蜘蛛車，涉事蜘蛛車不存在超限使用情況，支腿承載地面無塌陷現(xiàn)象。結(jié)合專業(yè)機(jī)構(gòu)鑒定情況分析，事故原因?yàn)椋荷媸轮┲胲嚨谝还?jié)臂和第二節(jié)臂鉸接部位的連桿材料存在組織缺陷異常，在工作過程中斷裂，導(dǎo)致第二節(jié)臂及以上的伸縮臂和工作平臺(tái)不受控制的下墜，涉事蜘蛛車發(fā)生傾覆。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)現(xiàn)場勘查、問詢事故相關(guān)人員、調(diào)取事故現(xiàn)場視頻和相關(guān)證據(jù)材料進(jìn)行綜合分析，結(jié)合涉事蜘蛛車鑒定意見，事故調(diào)查組認(rèn)為：本起事故由涉事蜘蛛車第一節(jié)臂和第二節(jié)臂鉸接部位的連桿材料本身缺陷導(dǎo)致連桿斷裂失效引起，連桿材料本身缺陷不屬于設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)項(xiàng)目，管理單位和操作人員難以預(yù)見而采取防范措施預(yù)防事故，事故發(fā)生具有不可預(yù)見性，認(rèn)定本起事故是一起非生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故處理建議

在事故調(diào)查過程中，事故調(diào)查組查實(shí)上海某能源公司在設(shè)備租賃合同中未約定設(shè)備在事故工地使用期間的安全檢查維護(hù)等管理職責(zé)。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款的規(guī)定，建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二款的規(guī)定對(duì)該單位及直接負(fù)責(zé)人張某金進(jìn)行行政處罰。

五、事故防范和整改措施

（一）上海某能源公司要深刻吸取本起事故教訓(xùn)。一要全面梳理現(xiàn)有同批次機(jī)械設(shè)備，更換類似失效的連桿構(gòu)件；二要聯(lián)合生產(chǎn)廠家深入分析蜘蛛車關(guān)鍵構(gòu)件，確定構(gòu)件檢測(cè)和更換標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)格根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)；三要在設(shè)備租賃合同中明確雙方的安全管理職責(zé)，確保設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)落實(shí)到位，防范類似事故的再次發(fā)生。

（二）蘇州某建筑裝飾公司一要進(jìn)一步完善項(xiàng)目租賃機(jī)械設(shè)備管理，簽訂安全管理協(xié)議，明確雙方的安全管理邊界和職責(zé)；二要深入了解租賃機(jī)械設(shè)備的性能和操作規(guī)范，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)通知租賃單位維修，消除事故隱患；三要舉一反三，全面排查項(xiàng)目在用機(jī)械設(shè)備，發(fā)現(xiàn)隱患，及時(shí)消除，防止各類機(jī)械事故的發(fā)生。

（三）市建筑工務(wù)署要進(jìn)一步加大宣傳和在建項(xiàng)目監(jiān)督管理。一要組織召開警示會(huì)，督促有關(guān)單位吸取教訓(xùn)，加強(qiáng)施工作業(yè)安全管理；二要督促項(xiàng)目有關(guān)單位加強(qiáng)施工機(jī)械管理，同時(shí)強(qiáng)化設(shè)備操作人員設(shè)備操作、緊急情況處置等方面的安全培訓(xùn)，壓降建設(shè)施工領(lǐng)域機(jī)械事故的發(fā)生。
 

民治街道深圳某館項(xiàng)目裝飾裝修工程“8·3”

一般機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查組

2023年11月14日