2018年8月6日,松崗街道沙浦社區(qū)松沙顯亮電子(深圳)有限公司發(fā)生一起剪叉式高空作業(yè)平臺觸電事故,造成1人死亡。接報事故后,根據(jù)《寶安區(qū)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理工作規(guī)則》(深寶府辦〔2014〕6號)的要求,區(qū)政府成立了由區(qū)安監(jiān)局牽頭,寶安公安分局、區(qū)總工會等部門有關(guān)人員組成的事故調(diào)查組,并邀請區(qū)監(jiān)委派人參加,展開事故調(diào)查處理工作?，F(xiàn)調(diào)查組對本起事故調(diào)查完畢,具體情況如下:

　　一、事故發(fā)生單位及事故相關(guān)概況

　　(一)事故發(fā)生單位概況

　　深圳市浩超力機電設(shè)備有限公司(以下簡稱“浩超力公司”),公司成立日期為2012年11月7日,法定代表人為張勇,統(tǒng)一社會信用代碼:91440300056175344C,主體類型為有限責(zé)任公司,住所為深圳市寶安區(qū)松崗街道沙浦社區(qū)洋涌工業(yè)區(qū)華億廠F棟商住樓105。該公司不具備中國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部關(guān)于《建筑裝飾裝修工程設(shè)計與施工資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)》的資質(zhì)要求。

　　(二)事故相關(guān)單位概況

　　松沙顯亮電子(深圳)有限公司(以下簡稱“松沙公司”),公司成立日期為2012年11月22日,法定代表人為陳啟泰,統(tǒng)一社會信用代碼:91440300056184312K,主體類型為有限責(zé)任公司(臺港澳法人獨資),住所為深圳市寶安區(qū)松崗街道沙浦社區(qū)洋涌工業(yè)區(qū)5路1號。

　　(三)事故工程概況

　　2018年7月份,松沙公司將公司B棟1樓事故車間的主電安裝工程以包工包料的方式發(fā)包給浩超力公司,雙方簽訂了《車間電安裝工程承包合同》、《外包工程安全責(zé)任書》。7月底,松沙公司又將事故車間照明改造安裝工程以包工不包料的方式發(fā)包給浩超力公司,工程安裝費用約為7000元(其中一樓費用為4000元,二樓費用為3000元),未簽合同,僅有一份《電氣工程報價單》。事發(fā)時,浩超力公司電工張庭祥正在進行事故車間頂部吊燈安裝作業(yè)。

　　(四)涉事設(shè)備相關(guān)概況

　　涉事設(shè)備名稱為剪叉式高空作業(yè)平臺,系浩超力公司負責(zé)人張勇于8年前購買的二手設(shè)備。涉事設(shè)備的伸展結(jié)構(gòu)為剪叉式支撐,由4組剪叉及1個工作平臺(面積為長1800mm×寬900mm)組成,平臺控制器放在工作平臺上,該控制器上設(shè)有1個綠色按鈕、1個紅色按鈕、1個“上”按鈕和1個“下”按鈕。

　　二、事故經(jīng)過及救援情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2018年8月6日上午8時許,浩超力公司電工張庭祥(死者)來到事故車間進行用電插座及開關(guān)安裝作業(yè)。10時20分許,張庭祥操作剪叉式高空作業(yè)平臺將其本人提升至高約4.5米的空中進行車間頂部吊燈安裝作業(yè)。10時30分許,事故車間工人明興海突然聽到身后傳來張庭祥大聲叫喊“有電”,明興海轉(zhuǎn)身查看時,發(fā)現(xiàn)站在剪叉式高空作業(yè)平臺上的張庭祥手觸碰在車間頂部的消防管道上一動不動,看到這情況,明興海立即跑去拉下車間總配電箱電閘,電源斷開后,張庭祥隨即從作業(yè)平臺上墜落至地面,并失去意識。

　　經(jīng)查:1.事發(fā)時張庭祥上身未穿衣服,下身為短褲,手上未穿戴防護手套;其已取得電工上崗操作證。

　　2.經(jīng)廣東省質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)機械檢驗站檢測:(1)涉事設(shè)備的電源插頭為單相三極扁插,插在地面的移動電源插座(簡稱涉事插座)上,涉事插座未見設(shè)置專用的開關(guān)箱,也未見采用二級漏電保護,不滿足《施工現(xiàn)場臨時用電安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ 46-2005)第1.0.3條規(guī)定:建筑施工現(xiàn)場臨時用電工程專用的電源中性點直接接地的220/380V三相四線制低壓電力系統(tǒng),必須符合下列規(guī)定:1采用三級配電系統(tǒng);2采用TN-S接零保護系統(tǒng);3采用二級漏電保護系統(tǒng);也不滿足第8.1.3條規(guī)定:每臺用電設(shè)備必須有各自專用的開關(guān)箱,嚴禁用同一個開關(guān)箱直接控制2臺及2臺以上用電設(shè)備(含插座)。

　　(2)對涉事設(shè)備進行通電試驗,測得該設(shè)備外殼金屬部分(包括金屬護欄、底盤、電氣控制箱等)均帶AC 220V危險電壓,測得涉事設(shè)備存在接地故障。

　　(3)拆開涉事設(shè)備的電源插頭,發(fā)現(xiàn)插頭內(nèi)的保護接地線(俗稱地線)未連接在接地插腳的接線端處,且長度不足以連接到專用接地插腳接線端上。在涉事設(shè)備使用或移動時,會導(dǎo)致該地線的裸露金屬導(dǎo)體觸碰到標(biāo)識“L”的插腳接線端處(致使該地線帶危險電壓),該保護接地線不滿足《家用和類似用途插頭插座 第1部分:通用要求》(GB/T 2099.1-2008)第14.9條規(guī)定:帶接地觸頭的可拆線移動式電器附件應(yīng)設(shè)計有充裕的空間,使接地導(dǎo)錢有一定裕度,萬一應(yīng)力緩沖機構(gòu)失效時,接地導(dǎo)線接頭只有在載流導(dǎo)線接頭受力之后才受力;而且,在應(yīng)力過度的情況下,接地導(dǎo)線應(yīng)在載流導(dǎo)線斷裂之后斷裂。

　　(4)涉事設(shè)備的外殼金屬部分未與其電源插頭的接地插腳通過地線連接起來,不滿足《機械電氣安全 機械電氣設(shè)備 第1部分:通用技術(shù)條件》(GB 5226.1-2008)第8.2.3條規(guī)定:所有外露可導(dǎo)電部分都應(yīng)該連接到保護連接電路上。

　　(二)事故救援情況

　　事故發(fā)生后,現(xiàn)場工人立即撥打120,約過了20分鐘,120醫(yī)護人員趕到后立即將張庭祥送往醫(yī)院進行搶救,8月15日張庭祥經(jīng)救治無效死亡。廣東南天司法鑒定所出具的《法醫(yī)學(xué)司法鑒定意見書》(粵南【2018】法病鑒字第83號)證明張庭祥的死亡原因為:符合高墜后顱腦損傷致中樞性呼吸循環(huán)功能衰竭死亡。

　　三、事故造成人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況

　　(一)事故造成的人員傷亡情況

　　事故共造成1人死亡。

　　死者張庭祥,男,28歲,四川省平昌縣人。

　　(二)事故造成的直接經(jīng)濟損失情況

　　事故共造成的直接經(jīng)濟損失約為人民幣100萬元。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　涉事設(shè)備未設(shè)置專用的開關(guān)箱和二級漏電保護,且該設(shè)備的電源插頭存在接地故障,導(dǎo)致涉事設(shè)備的外殼金屬部分均帶AC 220V危險電壓,張庭祥站在提升至4.5m的涉事設(shè)備工作平臺上作業(yè),肢體同時碰觸金屬消防管道和帶AC 220V危險電壓的金屬護欄,電流經(jīng)人體與金屬消防管道形成回路,導(dǎo)致本次觸電高墜事故。

　　(二)間接原因

　　1.松沙公司及其主要負責(zé)人陳啟泰安全管理不到位,將事故車間主電安裝及照明改造安裝工程發(fā)包給不具備施工資質(zhì)的浩超力公司。

　　2.浩超力公司未取得合法施工資質(zhì)承接事故車間主電安裝及照明改造安裝工程;向工人提供的作業(yè)設(shè)備(涉事設(shè)備)存在事故隱患,不符合安全要求。

　　3.浩超力公司主要負責(zé)人張勇未取得合法施工資質(zhì)承接事故車間主電安裝及照明改造安裝工程;向工人提供的作業(yè)設(shè)備(涉事設(shè)備)不符合安全要求,未及時消除涉事設(shè)備存在的生產(chǎn)安全事故隱患。

　　(三)事故性質(zhì)

　　調(diào)查組認為,本起事故是一起因松沙公司非法發(fā)包,浩超力公司安全管理不到位,作業(yè)工具存在事故隱患而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任認定及處理建議

　　根據(jù)事故調(diào)查情況,調(diào)查組對事故單位和有關(guān)人員的責(zé)任認定和追究提出如下意見:

　　(一)事故責(zé)任單位

　　1.松沙公司安全管理不到位,將事故車間主電安裝及照明改造安裝工程發(fā)包給不具備施工資質(zhì)的浩超力公司,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第一款的規(guī)定,應(yīng)對本起事故負有責(zé)任,建議由深圳市寶安區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對其進行處理。

　　2.浩超力公司未取得合法施工資質(zhì)承接事故車間主電安裝及照明改造安裝工程;向工人提供的作業(yè)工具(涉事設(shè)備)存在事故隱患,不符合安全要求。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條的規(guī)定,應(yīng)對本起事故承擔(dān)主要責(zé)任,建議由深圳市寶安區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對其進行處理。

　　(二)事故責(zé)任人

　　1.松沙公司主要負責(zé)人陳啟泰安全管理不到位,將事故車間主電安裝及照明改造安裝工程發(fā)包給不具備施工資質(zhì)的浩超力公司,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第一款的規(guī)定,應(yīng)對本起事故負有責(zé)任,建議由深圳市寶安區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對其進行處理。

　　2.浩超力公司主要負責(zé)人張勇未取得合法施工資質(zhì)承接事故車間主電安裝及照明改造安裝工程;向工人提供的作業(yè)設(shè)備(涉事設(shè)備)不符合安全要求,未及時消除涉事設(shè)備存在的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十五條的規(guī)定,涉嫌重大勞動安全事故罪,建議由深圳市公安局寶安分局依法對其進行處理。

　　六、防范和整改措施

　　(一)松沙公司應(yīng)認真吸取本起事故的深刻教訓(xùn),切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,進一步加強安全生產(chǎn)管理工作,做到如下要求:

　　1.加強對生產(chǎn)經(jīng)營活動的安全管理,嚴格審查承包人資質(zhì),不得將工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的公司或個人;

　　2.加強對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理,并簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議;

　　3.加強對作業(yè)現(xiàn)場的隱患排查,尤其要做好起重作業(yè)、高處作業(yè)、臨時用電等施工現(xiàn)場的安全防護及管理,對查出的隱患要及時整改。

　　(二)浩超力公司應(yīng)認真吸取本起事故的深刻教訓(xùn),切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,進一步加強安全生產(chǎn)管理工作,做到如下要求:

　　1.公司及其主要負責(zé)人應(yīng)吸取本起事故的深刻教訓(xùn),在不具備作業(yè)資質(zhì)且未能確保安全生產(chǎn)條件的情況下,不得承接工程;

　　2.加強對作業(yè)設(shè)備維修及使用的安全管理,確保作業(yè)設(shè)備在運行過程中符合國家相關(guān)安全要求;

　　3.加強對員工的安全教育和培訓(xùn),提高員工安全防范意識和安全操作技能,嚴格督促員工認真遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度與操作規(guī)程,杜絕違章指揮、強令冒險作業(yè)及違反操作規(guī)程的行為。

　　(三)區(qū)、街道安全監(jiān)管部門、行業(yè)監(jiān)管部門以此為鑒,加強安全監(jiān)管力度,加大安全生產(chǎn)宣傳教育,防范此類事故的再次發(fā)生。

　　松崗街道松沙顯亮電子(深圳)有限公司

　　“8·6”觸電死亡事故調(diào)查組